作者：罗素新（重庆医科大学附属第一医院）

动态血压监测（ABPM）在成人高血压人群中已得到了广泛的应用，但在青少年高血压人群中却尚未得到足够的重视。由于大规模研究的相对匮乏，ABPM在青少年人群中的参考指标、血压分级标准、对心脑血管疾病的预测作用等尚缺乏足够的证据。

2008年，美国心脏协会（AHA）首次发布了ABPM用于青少年人群的共识建议，为ABPM在该类人群中的应用奠定了基础。2014年AHA结合最近临床研究结果发布了《儿童和青少年动态血压监测科学声明》，全文发表于Hypertension杂志，该科学声明是对2008年共识建议的更新，由于缺乏儿童使用ABPM的相关研究，因此该声明主要基于专家意见进行了推荐。

一、流行病学数据

高血压正成为最重要的医疗和社会负担之一。在全世界范围内，高血压是死亡的首要危险因素，约与12.8％的死亡事件有关。另一方面，高血压的患病人群也在不断扩大。在美国，33％的20岁以上成年人患有高血压。而中国18岁以上高血压人群总数接近3亿。

与此同时，青少年人群中高血压患病率也在逐年增加。美国相关研究显示，1988年至1999年的10年间，青少年人群中高血压的患病率增加了1％，而收缩压和舒张压的水平分别上升了1.4 mmHg和3.3 mm Hg。在中国，青少年高血压患病率随地区不同而有区别，为2％至20％不等。青少年时期血压升高同成人时期靶器官损害相关。研究发现，青少年高血压会导致动脉粥样硬化发生率增加，同时儿童时期血压升高预示未来颈动脉内膜增厚及左室肥厚的发生率升高。因此，高血压防治形势不容乐观，尤其对青少年，更应加强对血压的监测，尽早发现异常血压，避免靶器官损害等不良预后。

二、临床意义

与传统偶测血压、诊室血压和家庭自测血压相比，ABPM在精确评估患者血压水平、判断疾病预后方面更具优势。研究发现，成人动态血压较诊室血压与左室肥厚有更强的相关性，该相关性在青少年中也有发现。同时，动态血压升高提示患者颈动脉内膜增厚发生风险增加。在肥胖的青少年中，动态血压升高而诊室血压正常的人群发生颈动脉内膜增厚及内皮功能减退的几率升高。

根据2008年AHA的相关推荐，青少年的动态血压水平分为正常血压、白大衣高血压、隐匿性高血压、高血压前期和持续性高血压（真正高血压）。ABPM对青少年各型高血压的诊断和治疗均有重要意义。

1. 白大衣性高血压

白大衣性高血压（WCH）指诊室血压值大于等于第95百分位值，但在诊室以外的环境中测量血压值又正常的情况。这种正常血压值的ABPM诊断标准有三种，分别为：①ABPM的24 h平均血压小于1987年美国儿童血压管理机构确定的诊室血压第95百分位值；②ABPM日间血压小于135/85mmHg，夜间血压小于125/75 mm Hg；③ABPM的24h平均血压小于ABPM第95百分位值且收缩压负荷小于25％。研究发现，WCH在青少年人群中十分普遍，国外研究报道其发生率在22％到32％之间。WCH并不总是良性的血压升高，可能引起血压变异性增加，进而导致靶器官损害和心血管事件。它代表了正常血压和持续性高血压之间的一个异常病理阶段。ABPM可以早期、准确监测患者诊室外真实血压水平，进而改善预后。

2. 隐匿性高血压

隐匿性高血压（MH）指诊室血压正常但动态血压水平高于正常值的情况。不同研究统计其在青少年人群中的发病率各不相同，从7.6％至15％不等。国外研究显示其发病率与肥胖相关，尤其是动态血压呈非勺型的患者，但与患者年龄无关。青少年时期发生MH同未来靶器官损害相关，其危险程度不亚于持续性高血压。因此，临床上需要更广泛的应用ABPM以准确鉴别MH。对于某些透析病人，其透析后血压正常而其他时候升高，ABPM可以准确判断该类病人真实血压，因此具有更重要的意义。

3. 高血压前期

高血压前期是高血压发展过程中的一个重要阶段，需要足够程度的重视、评估和随访。研究发现，高血压前期同样可以表现出某些靶器官轻微损害的征象，包括类似于持续性高血压所导致的左心室肥厚、低肾小球滤过率和尿蛋白增加等。与此同时，高血压前期患者进展成为持续性高血压的风险较高。临床研究表明，对于诊室血压水平处于高血压前期的青少年，行ABPM同样可以发现介于正常血压和持续性高血压之间的异常，为高血压前期的诊断提供一定程度的帮助。但ABPM在青少年高血压前期的应用尚有争议。首先，2008年AHA建议的青少年高血压前期的动态血压水平和实际临床工作中的标准不符，目前也缺乏足够的临床证据证明其与美国国家高血压教育计划公布的定义是否符合。其次，尚无长期临床研究证明ABPM能否评估高血压前期进展为真正高血压的风险。因此，还需大量大规模临床研究进一步明确ABPM在青少年高血压前期的诊治方面所扮演的角色。

4. 单纯舒张期高血压

目前，临床上诊室血压和动态血压分级均以收缩压为基准，但临床工作中部分儿童以单纯舒张压升高为主要表现。单纯舒张期高血压的意义尚未完全清楚。近期一项多中心研究发现继发性高血压的青少年中多数存在单纯舒张压升高，故其可能为继发性高血压的证据之一。因此，临床上也应对舒张期高血压进行分级。目前临床中多数动态血压测量装置采用示波法，该法测量舒张压较收缩压准确性差，进而导致动态血压中舒张压的价值尚存争议。

三、推荐意见

尽管ABPM在儿科的应用尚有一些不确定性，但在大多数儿童和青少年人群中获益要大于不确定性，特别是在早期诊断中。

已经证明ABPM在下述情况时特别有用，包括：

（1）继发性高血压

（2）慢性肾脏疾病（CKD）

（3）1型和2型糖尿病

（4）肥胖

（5）高血压治疗的患者

（6）高血压的研究

（7）遗传综合征包括神经纤维瘤病1型、Turner综合征和Williams综合征

（8）呼吸睡眠暂停

当出现如下情况时，青少年应行ABMP以明确临床情况（适应证），包括：

（1）诊室血压测量升高，为进一步证实患者为持续性高血压或白大衣性高血压。

（2）评估是否存在隐匿性高血压（怀疑患者有高血压但诊室血压正常或处于高血压前期）。

（3）评估高危患者的血压模式：评估异常的血压昼夜节律变化，如血压昼夜差值降低或糖尿病、慢性肾脏病、器官移植、严重肥胖（有/无呼吸睡眠暂停）的患者出现孤立的睡眠高血压；在高血压靶器官损害高危患者中，评估血压的严重程度和持续性。

（4）评估高血压药物治疗的有效性：确定治疗患者的血压控制情况，特别是继发性高血压患者；评估明显的难治性高血压患者；确定症状是否归因于药物相关性低血压。

四、测量及分析方法

按测量机制不同，ABPM所用仪器主要分为示波法和听诊法两种，两类仪器均可用于青少年动态血压的监测。应该选用适用于儿童的ABPM设备，仅能使用美国医疗器械促进协会（AAMI）或英国高血压协会（BHS）标准认证的设备，设备应该提供可供选择的大小适当的袖带。ABPM所用测量仪器应由经过专业培训的人员安装、操作并读取数据，定期检测及维护。

ABPM检查前应回顾患者病史以排除禁忌证，如凝血功能异常、严重心律失常等。ABPM测量仪器应佩戴于患者非主力手臂，以尽量减小患者肢体活动对血压测量的影响，当患者非主力手臂有禁忌证时除外，如该侧动脉曾行手术或者存在永久性的透析通路等。当患者双上肢血压值差异较大时，仪器应佩戴于血压较高的手臂。袖带的长度及宽度应根据现行参考值进行合适选择。

为保证获得足够数据，测量仪器应在患者非睡眠时至少每15～20分钟测量一次，睡眠时至少每20～30分钟测量一次。当仪器测量血压时，患者应保证上臂处于相对静止状态以保证数据准确。患者应按日常作息时间进行正常活动，并如实记录佩戴仪器期间高血压药物使用情况、日常活动情况、睡眠和睡醒时间等，为进一步的血压值分析提供依据。

测量结束后，需对血压数据进行筛查和分析。AHA共识建议当数据位于如下范围以外时应排除掉：收缩压在60～220 mmHg；舒张压在35～120 mm Hg；心率在40～180次/分；脉压差在40～120 mm Hg。患者刚刚佩戴仪器后立即进行的血压测量值也应被舍弃。同时，动态血压数据应与正常青少年的动态血压数据对照后正确分析。分析结束后标准的报告应至少包括：全天（日间和夜间）的平均收缩压和舒张压；全天（日间和夜间）的平均收缩压和舒张压负荷及血压昼夜变异率。

五、参考标准

成人ABPM的正常参考值为：24h平均血压＜130/80 mmHg，白天血压＜135/85 mmHg，夜间血压＜125/75 mm Hg，收缩压和舒张压的负荷值＜25％，昼夜血压差值＞10％。

ABPM在青少年人群中的参考标准必须通过大规模正常血压水平的青少年人群参与的研究所分析制定。该标准应有充分的代表性。理想状态下，研究样本应排除可能影响测量结果的各种因素，包括影响血压的用药、并发症等，同时应校正不同性别、种族、年龄、身高和体重指数所带来的影响。总之，ABPM数值应该与性别和身高特异的大型儿科人群数据进行比较（采用相同的技术，不包括静息血压水平），同时建议采用分段ABPM模式。目前，临床上公认的最佳参考标准如下（见表1）。

六、总 结

自2008年AHA发布了ABPM用于青少年人群的共识建议以来，临床工作中ABPM在青少年人群中的应用取得了长足的发展，也积累了大量的经验，但关于儿童和青少年动态血压监测，尚有许多工作要做。具体地说，我们迫切需要不同性别、种族和年龄的全面而规范的ABPM数据，以及更精确的监测设备。我们需要更好的ABPM类型和靶器官损伤的相关性的数据，以提高认识。因为尽管ABPM平均水平正常，若有异常负荷、昼夜差值或者节律模式均可能增加心血管疾病风险。最后，我们还需要对ABPM在高血压治疗干预和靶器官损伤控制方面的作用进行评估。为此，希望能有更多大规模多中心的临床研究为ABPM在青少年人群的应用提供依据，奠定更坚实的基础。